Gewijzigde STEC diagnostiek

Het RLM heeft het EAE gen toegevoegd aan de STEC diagnostiek, naar aanleiding van de gewijzigde meldingscriteria wet publieke gezondheid.

Hier vindt u alle informatie

Per 8 juli 2016 zijn de criteria gewijzigd voor de melding van diarree door shigatoxineproducerende E. coli (STEC), ook wel verotoxineproducerende E. coli (VTEC) of enterohemorragische E. coli (EHEC) genoemd. De nieuwe meldingscriteria zijn:

STEC/VTEC diarree
Elk persoon met ten minste 1 van de volgende symptomen:
• diarree
• braken
• bloed in ontlasting
EN

Max 21 dagen tussen de eerste ziektedag en de afname datum

In combinatie met 1 van de onderstaande laboratoriumcriteria:
• aantonen combinatie van stx1 plus escV / eae genen
• aantonen van stx2 gen
• aantonen (kweek) van shigatoxineproducerende E. coli
De meldingscriteria voor HUS zijn NIET veranderd.

Toelichting
De belangrijkste veranderingen betreffen:
• De beperking tot recente gevallen van diarree (maximaal 21 dagen).
Eerder was de ziekteduur geen criterium, zodat ook STEC bij lang bestaande, veelal milde klachten gemeld werd. Dit bleek voor bronopsporing en contactonderzoek door de GGD en mogelijke uitbraakdetectie via de surveillance weinig van belang te zijn. De gewijzigde meldingscriteria zullen het aantal meldingen aanzienlijk reduceren. De inspanningen voor relevante meldingen versus minder-relevante meldingen zullen beter in balans zijn. N.B. voor HUS geldt de beperking tot 21 dagen niet.
• Aangepaste laboratoriumcriteria (zie Diagnostiek).
In 2007 is de meldingsplicht voor STEC ingevoerd. Na de introductie van moleculaire diagnostiek in feces door veel microbiologische laboratoria is het aantal meldingen sterk toegenomen. Een inventarisatie onder GGD’en eind 2011 liet grote diversiteit zien in de omgang met de meldingscriteria, en/of de afhandeling van de meldingen, zodat de meldingen tussen regio’s niet goed met elkaar vergeleken konden worden. [1] Dit was aanleiding om de relevantie van de meldingen te evalueren, zowel voor de individuele patiënt als voor de openbare gezondheidszorg.

In 2013-2014 is de multicenterstudie STEC-ID-net in Groningen en Rotterdam uitgevoerd. Dit betrof een onderzoek naar het moleculaire onderscheid van verschillende STEC-types, met de focus op het snel herkennen van de meer virulente types, en betekenis voor zowel de individuele patiëntenzorg als voor de openbare gezondheidszorg. [2] Daaruit bleek dat de meer virulente STEC, zoals de O157, ofwel het stx-2 gen bevatte of de combinatie van stx-1 met escV en/of eae. De resultaten van deze studie zijn bediscussieerd in de landelijke STEC-werkgroep en hebben geresulteerd in een voorstel voor aanpassing van de meldingscriteria voor STEC. Vervolgens is retrospectief gekeken welk effect dit voorstel gehad zou hebben op de meldingen en surveillance van 2007 t/m 2014. Uit deze analyse bleek dat de meeste O157 meldingen in die periode voldeden aan de voorgestelde nieuwe meldingscriteria. Ook van de non-O157 meldingen bleek het merendeel van de overige bekend virulente serotypes (O26, O103, O104, O111, O121, O145) te voldoen aan de voorgestelde nieuwe meldingscriteria.

De aanpassingen van de meldingscriteria zijn op 8 december 2015 en 14 juni 2016 besproken in het Landelijk Overleg Infectieziekten (LOI) en akkoord bevonden.

Diagnostiek
Invoering van de gewijzigde STEC-meldingscriteria heeft plaatsgevonden per 8 juli jl., ondanks dat de laboratoriumcriteria (nog) niet door alle ruim 50 laboratoria in Nederland volledig gehanteerd kunnen worden. In sommige laboratoria zijn de benodigde testen op dit moment nog niet allemaal beschikbaar. Er is recent een enquête naar de laboratoria gestuurd om hier meer zicht op te krijgen. In het najaar zullen de resultaten van deze enquête bekend worden.

Eae ( E. coli attaching and effacing) en escV zijn virulentiefactoren, die voorkomen op het locus of enterocyte effacement (LEE) pathogenicity island. Het zijn virulentiefactoren die coderen voor adhesie aan de darmwand. Ze komen voor bij meerdere soorten pathogene E. coli’s naast STEC.

Afzonderlijke diagnostiek voor stx-1, stx-2 en escV/eae genen is beschikbaar in een aantal laboratoria. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met een van de auteurs van dit bericht.

Het hanteren van een afkapwaarde voor de hoeveelheid DNA, zoals beschreven in bijlage IV van de LCI-richtlijn, vervalt.

Implementatie door GGD’en en laboratoria
Voor alle GGD’en en laboratoria geldt dat zij lokaal met elkaar moeten afstemmen hoe zij de nieuwe meldingscriteria willen implementeren. Hierbij is van belang dat de GGD en de lokale laboratoria afspraken maken op welke wijze de benodigde informatie over ziekteduur en ziekteverschijnselen verzameld zal worden, en hoe zij de nieuwe afspraken en meldingscriteria naar de aanvragers (huisartsen en relevante medisch specialisten) in hun regio zullen communiceren.

Overgangsfase
Indien een laboratorium nog niet aan de gestelde diagnostische meldingscriteria kan voldoen, dienen de GGD en het laboratorium afspraken te maken over wat zij in de overgangsfase zullen melden. Hierbij dient men het meldingscriterium van een ziekteduur van maximaal 21 dagen wel toe te passen. Als een melding plaatsvindt op basis van een PCR die geen onderscheid maakt tussen de stx-genen of de aanwezigheid van het escV/eae gen niet kan vaststellen, dient de GGD in Osiris bij opmerkingen aan te geven: Gemeld volgens oude laboratoriumcriteria.

Herziening LCI-richtlijn
De gewijzigde meldingscriteria zijn inmiddels in de richtlijn opgenomen.

De herziening van de gehele LCI richtlijn is opgestart. Voor hoofdstuk 9 ‘Maatregelen naar aanleiding van een geval’ is een aparte werkgroep ingesteld. Deze werkgroep zal naar verwachting eind 2016 een advies voor aanpassing uitbrengen. Aanpassing van hoofdstuk 3 ‘Diagnostiek’ volgt.

Bijlage IV (Tijdelijke uniforme werkwijze bij positieve PCR op STEC m.b.t. diagnostiek, aangifteplicht en bron- en contactopsporing STEC) vervalt.

Literatuur
1. Lede IO, et al. Gebrek aan uniformiteit bij meldingen van shigatoxineproducerende Escherichia coli en Shigella aan en door GGD’en. Infect Bull. 2012;23:116-8.
2. Kooistra-Smid AMD, et al. Nieuw onderzoek naar diagnostiek van STEC en HUSEC: STEC-ID-net. Ned Tijdschr Med Microbiol. 2013;21:70-73.